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o Médecin généraliste 
o Médecin spécialiste                                  spécialité : 
o Pharmacien 
o Kinésithérapeuthe 
o Infirmier(ère) 
o Diététicien (ne) 
o Autre :

- Demande à adhérer à l’Association ALLOS ERGON pour l’année 2008

Ci-joint un chèque de TRENTE EUROS à l’ordre de ALLOS ERGON.



Date :                                                                         Signature */cachet

 


A renvoyer à ALLOS ERGON – 52 rue Jean JAURES – 11100 NARBONNE

Une attestation de paiement vous sera retournée par mail et courrier accompagnée de votre carte de membre et de vos codes d'accès au site allergos.com dans les plus brefs délais.